정신분열병 약물치료의 전망

윤  도  준
경희의대 정신과

교신저자:윤도준, 130-702 서울 동대문구 회기동 1번지,  경희대학교 의과대학 신경정신과
              전화:(02) 958-8551, 전송:(02) 957-1997, E-mail:behav@unitel.co.kr

서     론

   대한정신분열병학회 창립 기념 학술대회의 심포지엄에서 ‘새로운 항정신병약물의 현재와 미래(New antipsychotics and the future)’에 대한 강의 요청에 식상함과 막연함이 앞섰다. ‘새로운 항정신병약물의 현재’에 대해선 그간 여러 차례 유사한 강의나 종설이 많았고, ‘새로운 항정신병약물의 미래’는 신약 개발에 혈안인 유명 제약회사에게 흥미로운 내용이겠지만 항정신병약물사가 Chlorpromazine→Clozapine으로 이어지는 우연한 발견에서 시작된1) 점을 상기한다면 ‘제 3의 우연한 발견이 무엇인지’ 너무나 막연하기 때문이다.
   ‘새로운 항정신병약물의 현재와 미래’와 더불어 ‘정신분열병에서 새로운 항정신병약물(New antipsychotics in schizophrenia)’도 정신분열병의 치료에 대한 연제로 적합하지 않다고 생각하였다. 이유는 항정신병약물이 정신분열병에 특이한 치료제인 ‘항정신분열병약물(antischizophrenic drug)’이 아니고 엄밀한 의미에서 항정신분열병약물이 현존하지 않기 때문이다2). 즉 정신분열병의 치료와는 거리가 있다는 뜻이다. 결국 ‘정신분열병 약물치료의 전망(Prospects for pharmacotherapy of schizophrenia)’이라고 연제를 정하게 되었다.
   연제를 항정신병약물 대신 ‘약물치료(pharmacotherapy)’라고 한 것은 항정신병약물의 비특이성을 강조하고 ‘본 심포지엄과 치료의 대상인 정신분열병(schizophrenia)’으로부터 논리를 전개하기 위함이다. 정신질환의 원인 규명을 위한 생물정신의학사에서 우연히 약효가 발견된 항정신병약물의 약리학적 작용기전(mechanism of action)을 통해 정신분열병의 병태생리(pathophysiology)를 유추하였다. 그러나 약물의 작용기전이 즉 정신분열병의 병태생리라고 할 수는 없다2). ‘의학적 모형(medical model)’에 따르면 어떤 질환(정신분열병)의 원인(병태생리)이 규명되고 이 ‘원인에 근거한 약물(항정신분열병약물)’의 개발이 정석이다3). 그러면 정신분열병의 약물치료에서 이 같은 전통적 절차가 이루어지지 못하는 이유와 대책은 무엇일까? 연자는 본 강연의 초점을 여기에 두었다.
   이 같은 강연 목적에 따라 biopsychosocial model의 정신의학에서 ‘심리사회적 모형(psychosocial model)에 의한 비특이적 진단(DSM-IV 등)’을 ‘생물학적 모형(biological model)의 약물치료’로 해결하려는 모순과 정신질환의 질병관, 치료대상 정신분열병 진단 개념의 문제점과 정신질환 진단의 생물학적 비특이성, 치료약물 항정신병약물의 비특이성, 진단 정신분열병과 치료약물 항정신병약물 모두의 비특이성에서 밝혀진 ‘정신분열병과 항정신병약물의 정신질환과 향정신약물에서의 서열(hierarchy)’, 현재 불가능한 ‘생물학적 진단(biological diagnosis)에 의한 약물치료’의 대체 방안, 그리고 생물학적 모형에서 애매한 개념의 정신분열병 진단보다는 상대적으로 확연하게 약리학적 작용기전이 규명된 ‘향정신약물(psychotropics)의 관점에서 정신분열병의 약물치료와 생물학적 연구’를 조명하고자 한다.

정신의학에서 진단과 치료개념간의 괴리에 의한 정신질환의 질병관

   ‘적을 알고 나를 알아야 전쟁에 이긴다’는 병법과 ‘문제의 해결은 원인을 규명해야함’은 일반 상식에 속한다. Biopsychosocial model의 정신의학에서 상대(mental illness)를 알아보는 과정(psychosocial diagnosis)과 병기의 개발과 사용(biological therapy)이 별개로 진행되는 모순이 있다3)4). ‘임상적 진단(clinical diagnosis)’인 정신분열병을 ‘병(disease)’라고 할 수 있을까? 다만 병에 대한 생물학적 지표(biological marker)가5) 아닌가? 진단과정에서 검사실 검사는 기질성(organicity)을 밝혀내기 위한 것이고, 일단 진단 후 시행되는 검사실 검사는 생물학적 지표를 위한 것일 뿐 이것이 곧 해당 정신질환의 병태생리는 아니지 않는가? 한편 정신의학에서는 뇌에서 유래하는 정신현상(mental phenomena)의 복잡성 때문에 이런 상식의 적용이 실제로 어려움이 있다는 점은 인정하지 않을 수 없다. 결국, 의학적 모형에서 정신분열병이 실존하는 ‘병(disease)’6)7)인가? 그리고 생물학적 모형에선 허상(虛像)이 아닌가?

치료대상 정신분열병 진단의 비특이성과 정신질환 진단의 생물학적 비특이성

   정신분열병 환자의 증상은 다양하고 애매하여 전부를 증상으로 정확하게 기술할 수 없고 진단기준에 미치지 못하는 하부증후군(subsyndromal)적인 정신 현상도 부지기수이다. 또한 정신분열병에만 특이한 증상도 진단을 위한 특수 검사 방법도 없다. ‘정신의학에서 진단’이란 전문가간에 어떤 환자에 대한 현상학적 특성에 대한 학문적 교류에 도움이 될 뿐이지 사전에 치료까지를 염두에 둔 것은 아니다4)8)9)10)11)12).
   일반의학에서 어떤 질환의 치료에 대한 원칙은 그 질병에 특징적인 증상, 징후, 검사에 따라 진단이 내려지고 규명된 원인에 따른 치료이다. 그러나 정신의학은 진단을 위한 증상이 비특이적이고 진단 전의 검사는 기질성을 배제시키기 위함이지 원인을 밝혀 진단과 치료를 하자는 것이 아니다. 기능성 정신질환에서 진단 후의 검사는 생물학적 지표를 찾아보려는 것에 불과하다5). 결국, 기능성 정신질환의 증상과 진단은 생물학적 측면이 무시된 전적으로 현상학적, 기술적 정신의학(descriptive psychiatry)의 소산이다. 또한 증상, 진단, 향정신약물의 명칭 모두에서 생물학적 관점은 완전히 무시되었다.
   이런 정신질환 진단의 비특이성은 향정신약물에 의한 정신과적 부작용(psychiatric side effects)13)에서 확연하게 나타난다. 즉, 항우울제와 관련된 조증(antidepressant-associated mania)이14) 정신분열병, 양극성장애, 주요우울증, 감정부전장애, 강박장애, 공황장애, 범불안장애, 공포증, 이인성장애, 식사장애에서, risperidone에 의한 조증 유발/악화(risperidone-induced manic induction/exacerbation)가15)16) 정신분열병, 분열정동장애, 양극성장애, 주요우울증에서, risperidone에 의한 강박증상 유발/악화(risperidone-induced obsessive-compulsive symptom induction/exacerbation)가17) 정신분열병, 양극성장애에서, clozapine에 의한 강박증상 유발/악화(clozapine-induced obsessive-compulsive symptom induction/exacerbation)가18) 정신분열병, 분열정동장애, 강박장애에서, 그리고 risperidone과 clozapine의 병합투여에 의한 강박증상의 유발이19) 정신분열병에서 보고되었다. 이런 정신과적 부작용을 통해 일정한 약리학적 작용을 하는 약물에 의해 다양한 진단의 정신질환에서 동일한 정신증상이 나타나는 것은 이들 질환간에 공유하는 병태생리의20) 존재를 시사한다. 또한 Fig. 1, 2, 3에서 제시한 정신질환21)과 향정신약물의22) 서열(hierarchy)을 반영하는 현상일 가능성도 있다. 다시 말해서 낮은 서열의 항우울제는 다양한 서열의 정신질환에서, 보다 상위 서열의 risperidone과 clozapine은 주로 상위 서열의 정신질환에서 상위 증상이 호전되면서 상위 증상에 가려져 있던 하위 증상이 나타나는 것이라고 볼 수 있다23).

치료약물 항정신병약물의 비특이성

   아프리카 원주민(schizophrenia)을 군사정보(biological model)를 무시하고 최신예폭격기(new antipsychotics)로 무차별 공격하여 얻는 것(cost/efficacy)은 무엇일까? 치수도 안 재고 재단한 새 옷이 최고일까? 현재, 몸 치수를 잴 수 있는 방법(biological test for diagnosis)이 없어, 고객(schizophrenics)의 말만 듣고(psychosocial diagnosis)9) 재단한 유명 브랜드의 새 옷(new antipsychotics)이 최고는 아닐 것이다.
   정신질환에서 생물학적 연구는 향정신약물의 우연한 발견으로 시작된다. 원인을 모르고 우연히 치료효과가 발견된 것이므로 약물의 작용기전 중 치료효과와 관계없는 부분은 부작용이 되게 마련이다. 기술적 정신의학의 관점으로 진단된 정신질환에서 우연히 발견된 약물의 임상효과에 따라 정신병-항정신병약물(항정신분열병약물이 아님), 조증-항조증약물, 우울증-항우울제, 불안-항불안제와 같이 ‘향정신약물을 기술적, 진단적으로 분류(descriptive or diagnostic classification of psychotropics)’하였다24).

진단과 치료약물 모두의 비특이성에서 정신분열병과 항정신병약물의 서열

   증상 → 진단 → 치료 → 원인의 유추적 과정을 통해, 즉 증상만으로 진단된 환자를 치료 효과가 있는 약물의 작용기전을 통해 그 진단 질환의 (생물학적) 원인을 간접적으로 미루어 짐작하여 정신질환이 생물학적 이상에 의한 뇌의 질환이며 다음과 같이 정신질환과 향정신약물에 대한 개괄은 파악하게 되었다2). 즉, 정신질환(mental illness)을 증상의 수와 애매성, 진단의 신뢰성, 특정 약물에 대한 반응, 치료율, 동반이환(comorbidity), 기능 상실의 정도, 역학 등에 따라, 난치성 정신분열병 → 정신분열병 → 분열정동장애 → 조증 → 강박장애 → 우울증 → 불안 순의 이질성에 대한 서열(hierarchy)이 가능하다(Fig. 1)25). 또한 향정신약물(psychotropics)도 약리적 작용기전에 관련되는 신경전달물질의 수용체의 수, 난치성 환자에서 치료반응, 적응증에 따라 Clozapine → 다른 SDA(5HT/DA antagonist) → DA antagonists → Mood stabilizer → TCA → RIMA → SSRI → Benzodiazepine 순의 서열을 생각할 수 있다(Fig. 2)22). Fig. 3에서는 전술한 정신질환과 향정신약물의 난해성(dirtiness)의 대칭적 서열(hierarchy)을 제시하였다.

기술적 정신의학(descriptive psychiatry)에 의한 진단의 소산인 정신분열병을 현존하는 항정신병약물의 관점에서 접근하면 어떨까?

   고객(schizophrenics)의 몸 치수(biological test for diagnosis)를 직접 잴 수 없어 ‘맞춤복(biological diagnosis)’이 불가능하다면 차선을 무엇일까? 평균 치수(psychosocial diagnosis)로 제작된 ‘기성복(antipsychotics)’이 잘 맞는 고객의 특성(symptom/syndrome)을 찾아보아야 한다25). 이를 위해 기성복이 잘 맞는 고객의 특성을 정확히 평가할 수 있는 ‘잣대(symptom, biological rather than psychodynamic)’의 개발이 급선무이다.
   기성복(antipsychotics)을 통해 밝혀진 고객(schizophrenics)의 일부 특성(biological symptom/syndrome)을 전체 고객에게 일반화 할 수 없다26). 그래서 고객의 특성에 따라 기성복을 선택해야 한다.

말만 들어도 끔찍한 정신분열병, 보다 적절하고 예쁜(?) 새 이름은 없을까?

   정신분열병은 biological model 또는 medical model에 의한 병(disease entity)이 아니다. 언제까지 잡동사니 쓰레기(various or vague symptoms)를 위한 분리수거 실시 전의 잡탕 쓰레기통(schizophrenia)의 사용을7) 고집할 것인가? 요일별 분리수거 구분(each psychotropics)에 따른 분리 수거용 쓰레기통(각 약물에 잘 반응하는 symptom/syndrome)에26)27)28)29)30) 말만 들어도 끔찍한 정신분열병보다는 기왕이면 뭔가 다른 예쁜(?) 새 이름은 없을까?
   보다 원인적 치료를 위한 목표(target)로서 비특이적 진단을 벗어나 현재 확보된 ‘각 psychotropics에 잘 반응하는 증상(biological symptom)’을 찾아보아야 한다28)29)31)32). Costello는33) 증상목표정신약물학(symptom-targeted psychopharmacology)을 위한 정신분열병의 주 증상으로 사고장애, 환각, 망상, 무쾌감(anhedonia), 정동결핍(affective deficit), 양가감정, 사회적 철퇴(social withdrawal), 정신운동 이상(psychomotor abnormalities)을 제시하였다.
   정신분열병의 개념과 이름이 달라져야 한다면, 이 질환의 치료약물로서 진단에 상응한 명칭 항정신병약물 보다 명확한 이름은 없을까? ‘각 향정신약물에 잘 반응하는 증상에 따라(symptomatic classification of psychotropics)’ 해당 향정신약물의 이름을 항망상약물, 항환각약물, 항무쾌감약물, 항결핍약물, 항양가감정약물, 항철퇴약물이라고2)25)28)29) 부르면 어떨까?

결     어

   1) 정신분열병:biopsychosocial model의 관점에서 biological aspect가 무시된 반쪽 개념의 가장 난해한(dirty)한 정신질환이다34).
   2) 항정신병약물:가장 증상이 다양한 정신질환인 정신분열병의 일부 증상에 비특이적 효과가 있을 뿐 항정신분열병약물(antischizophrenic drug)은 아니다2).
   3) 정신분열병의 약물치료:정신분열병에 비특이적 효과를 갖는 antipsychotics에만 집착하지 말고 현존하는 psychotropics 모두의 약물학적 특성(pharmacological profiles)을 숙지하여 합리적 다중약물치료(rational polypharmacy)를29) 통한 환자 개개에 적합한 ‘맞춤 처방’이 필요하다24)30).
   4) 약물 중심의 biological approach:정신분열병의 biological research와 treatment로의 지름길이 될 것이며, 다른 덜 난해한 정신질환에도 이런 개념이 적용될 수 있다2).
   5)
진단 정신분열병:psychosocial diagnosis 정신분열병을 우연히 발견한 antipsychotics의 작용기전을 통해 이해하려는 이제까지의 유추적 접근과, 현재 확보된 각 psychotropics에 잘 반응하는 symptom/syndrome을 규명:해당 향정신약물과 symptom/syndrome에 적절한 새 이름을 붙이는 ‘두 축을 병행’하면 정신분열병의 원인적 진단과 치료에 보다 가까이 접근하게 될 것이다2)35).

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